বাঙালি (Bengali)
অনুগ্রহ করে বিনামূল্যে ভাষা সহায়তা পরিষেবার জন্য আমাদের ফোন নম্বরে (877) 632-4996 ফোন করুন।
গ্রাহক পরিষেবা টোল-ফ্রি নম্বর
(877) 632-4996 বা (518) 462-8880
সোমবার, বৃহস্পতিবার, শুক্রবার - 8:30 পূর্বাহ্ণ থেকে 4:30 পর্যন্ত
মঙ্গলবার, বুধবার - 8:30 থেকে 6:00 অপরাহ্ন
ভাষা সেবা অ্যাক্সেস সমস্যা? - আপনার অভিযোগ দাখিল করার অধিকার আছে।
নিম্নলিখিত নথি পিডিএফ 
ফরম্যাটে হয়।
যদি আপনি এই দস্তাবেজগুলি অ্যাক্সেস করতে সহায়তার প্রয়োজন বোধ করেন তবে দয়া করে বোর্ডটি ইমেল করুন অথবা কল করুন (877) 632-4996।
ফর্ম:
| ফর্ম সংখ্যা / সংস্করণ তারিখ |
ফর্ম শিরোনাম | কে ফাইল | ফাইল কোথায় | ফাইল কখন |
|---|---|---|---|---|
| A-9 (1/07) | লক্ষ্য করুন অভিযুক্ত ব্যর্থতার ঘটনায় চিকিৎসা খরচের জন্য আপনি দায়বদ্ধ হবেন, অথবা যদি ক্ষতিপূরণের দাবি অনুমোদন করা না হয়, অথবা WCL §32 অনুসরণের চুক্তি যদি অনুমোদিত হয় | কর্মচারী | স্বাস্থ্য সরবরাহকারীর নিকট ফাইল করুন | স্বাভাবিক এবং প্রথাগত ফি প্রদান করার জন্য স্বাস্থ্য সরবরাহকারী দাবীদারের চুক্তি নেওয়ার অনুমোদন রয়েছে যদি দাবি অভিযুক্ত করা না হয় অথবা প্রত্যাখ্যান করা না হয়। ফর্মটি পূরণ এবং স্বাক্ষর করার পরে ডাক্তার বাবুর সেটি রেখে দেওয়া উচিত। |
| AFF-1 (6/16) | মৃত্যুজনিত সুবিধালাভের জন্য হলফনামা | দাবিদার (কখন ফাইল করতে হবে দেখুন) | শ্রমিকদের ক্ষতিপূরণ বোর্ড | এই হলফনামাটি ব্যবহার করা হবে জীবিত স্বামী/স্ত্রী বা মৃত ব্যক্তির উপর নির্ভরশীল সন্তান(দের) দ্বারা; নির্ভরশীল ভাই/বো/নাতি-নাতনির দ্বারা; নির্ভরশীল পিতামাতা/দাদু/দিদার দ্বারা। এটি অনির্ভরশীল পিতামাতা বা মৃত ব্যক্তির এস্টেটের দ্বারাও ব্যবহার করা যেতে পারে, যেখানে কোন জীবিত স্বামী/স্ত্রী বা অন্য কোন নির্ভরশীল নেই। |
| C-258 (5/19) | দাবীদারের কাজের অনুসন্ধান প্রচেষ্টা/পরিচিতি এর রেকর্ড | আংশিক প্রতিবন্ধী এবং চাকরি বা কোন কাজ করছেন না এমন দাবীদার, কিন্তু যাচাইয়ের সময় স্থায়ীভাবে আংশিক প্রতিবন্ধী হিসেবে শ্রেণীকৃত এমন কেউ যিনি উপকারভোগের অধিকার রাখেন তিনি ব্যতিত। | এই ফর্মটি এবং আপনি কাজ অনুসন্ধানের প্রচেষ্টা করেছেন তার সমর্থনে সমস্ত নথিপত্রগুলি আপনার শুনানির হওয়ার পূর্বে বোর্ডে জমা দিতে হবে, অথবা শুনানির তারিখে আপনার সাথে নিয়ে আসতে হবে এবং WC ল' জাজ দ্বারা সংগ্রহ করা হবে। এই ফর্মটি কোথায়/কখন জমা দিতে হবে তা জানার জন্যে এই ফর্মের দ্বিতীয় পৃষ্ঠায় বিস্তারিত নির্দেশাবলী দেখুন। | মেডিকেল বিধিনিষেধের মধ্যে থেকে কিংবা কোন সংস্থা বা কর্মসংস্থানের পরামর্শদাতার সহায়তা নিয়ে দাবীকারী কাজ অনুসন্ধান করতে যে প্রচেষ্টা করেছিল তার রেকর্ড রাখার জন্য এই ফর্মটি ব্যবহার করা হয়। এই ফর্মটি কোথায় / কখন জমা দিতে হবে সেই সম্পর্কে অনুগ্রহ করে এই ফর্মটির দ্বিতীয় পৃষ্ঠায় বিস্তারিত নির্দেশাবলী দেখুন। |
| C-258.1 (7/17) | দাবীদার কর্তৃক স্বাধীনভাবে কাজের অনুসন্ধান প্রচেষ্টার রেকর্ড | আংশিকভাবে নিষ্ক্রিয় এবং দাবি করা হয় না এমন দাবিদার, স্থায়ী আংশিক অক্ষমতা সহ সেগুলি শ্রেণীবদ্ধ করার সময় উপকারের অধিকারী এমন কোন দাবির ব্যতীত। | এই ফর্ম এবং আপনার কাজের অনুসন্ধান প্রচেষ্টা সমর্থনকারী সমস্ত নথিপত্রগুলি আপনার শুনানির আগে বোর্ডে জমা দিতে হবে, অথবা আপনার শুনানির তারিখ নিয়ে আপনাকে আনা হবে এবং WC আইন জজ দ্বারা সংগ্রহ করা হবে। এই ফর্মটি কোথায় / কখন জমা দিতে হবে সেই সম্পর্কে অনুগ্রহ করে এই ফর্মটির দ্বিতীয় পৃষ্ঠায় বিস্তারিত নির্দেশাবলী দেখুন। | শারীরিক প্রতিবন্ধকতার মধ্যে থেকে একটি স্বনির্ভর উপায়ে কাজ অনুসন্ধান করতে দাবীকারী যে প্রচেষ্টা করেছিল তার রেকর্ড রাখার জন্য এই ফর্মটি ব্যবহার করা হয়। এই ফর্মটি কোথায় / কখন জমা দিতে হবে সেই সম্পর্কে অনুগ্রহ করে এই ফর্মটির দ্বিতীয় পৃষ্ঠায় বিস্তারিত নির্দেশাবলী দেখুন। |
| C-2F (1/14) | কাজ সংশ্লিষ্ট আঘাত/অসুস্থতার জন্যে নিয়োগকর্তা কর্তৃক রিপোর্ট | নিয়োগকর্তা (আপনার বীমা ক্যারিয়ারের সাথে যোগাযোগ করুন, তিনিই তথ্য দেওয়ার সবথেকে উত্তম পদ্ধতির উপদেশ দিতে পারবেন।) | শ্রমিকদের ক্ষতিপূরণ বোর্ড, বীমা ক্যারিয়ারের কপি। | আঘাত/অসুস্থতার ঘটনার দশ দিনের মধ্যে। |
| C-3 (4/19) | কর্মচারীর দাবি | কর্মচারী | কর্মস্থলে আঘাত বা অসুস্থতার ঘটনায়, শ্রমিকের ক্ষতিপূরণ বোর্ড। | দুর্ঘটনার দুই বছরের মধ্যে, অথবা কর্মীর জানার দুই বছরের মধ্যে কিংবা আঘাত বা অসুস্থতা যে চাকরির সাথে সম্পর্কিত সেটি জানা উচিত ছিল। |
| C-3.1 (3/04) | শ্রমিকদের ক্ষতিপূরণ বোর্ড অনুমোদিত স্বাস্থ্য পরিষেবা প্রদানকারীর নির্বাচন করার অধিকারের নোটিশ | কর্মচারী | আহত কর্মচারী দ্বারা পূরণকৃত এবং যেখানে নিয়োগকর্তা পিপিও বা এডিআর প্রোগ্রামের অংশীদার নন তিনি যখন কোনও নেটওয়ার্ক বা সরবরাহকারীকে ওই কর্মীকে চিকিত্সা দেবার উদ্দেশ্যে সুপারিশ করার আশা করেন। ফর্ম নিয়োগকর্তা কর্তৃক রক্ষণাবেক্ষণ করা হয় এবং বোর্ডে জমা দেওয়া হয় না। | অনুমতিটি কর্মচারীর কাজের সম্পর্কিত আঘাত বা অসুস্থতার ঘটনার পূর্বে কার্যকর করা হবে না, তবে একজন নিয়োগকর্তা যিনি পিপিও বা এডিআর প্রোগ্রামের অংশ নন, তিনি কোনও নেটওয়ার্ক বা সরবরাহকারীকে আহত কর্মচারীর জন্যে সুপারিশ করার পূর্বেই কার্যকর করা উচিত। |
| C-3.3 (12/09) | স্বাস্থ্য সংক্রান্ত তথ্যের সীমিত প্রকাশ (HIPAA) | দাবিদার | ওয়ার্কার্স কম্পেন্সেসন বোর্ড | যদি আপনি শরীরের একই অংশে পূর্বের আঘাতের জন্য চিকিৎসা গ্রহণ করে থাকেন বা আপনার বর্তমান দাবিতে বর্ণিত অসুস্থতার সমতুল্য কোনো অসুখের সম্মুখীন হয়ে থাকেন তবে এই ফর্মটি পূরণ করুন। |
| C-32 (2/16) | অধিকার পরিত্যাগের ঘোষণার চুক্তি - ধারা 32 WCL | আগ্রহী পক্ষসমূহ | সকল আগ্রহী পক্ষের দ্বারা ফর্ম স্বাক্ষরিত হতে হবে এবং WCBতে মেইল (অথবা হিয়ারিংয়ে উপস্থাপন) করা আবশ্যক। | চুক্তিটি উন্মুক্ত এবং মুলতুবি হওয়া কেসের ক্ষেত্রে যে কোনও সময় দায়ের করা যেতে পারে এবং এতে যে কোনও এবং সমস্ত সমস্যা থাকতে পারে |
| C-32.1 (2/16) | ধারা 32 নিষ্পত্তি চুক্তি: দাবিকারীর অব্যাহতি | বিধান 32 নিষ্পত্তি চুক্তি জমাকারী পক্ষ | শ্রমিকদের ক্ষতিপূরণ বোর্ড | পূরণকৃত এবং নোটারী করা ফরম C-32.1 অবশ্যই দাখিল করতে হবে, C-32 ফরম সেকশন 32 চুক্তি সহ। |
| C-32-I (2/16) | নিষ্পত্তির চুক্তি - ধারা 32 WCL কেবলমাত্র ক্ষতিপূরণ নিষ্পত্তি চুক্তি | আগ্রহী পক্ষসমূহ | সকল আগ্রহী পক্ষের দ্বারা ফর্ম স্বাক্ষরিত হতে হবে এবং WCB তে মেইল (অথবা শুনানিতে উপস্থাপন) করা আবশ্যক। | চুক্তিটি উন্মুক্ত এবং মুলতুবি হওয়া কেসের ক্ষেত্রে যে কোনও সময় দায়ের করা যেতে পারে এবং এতে যে কোনও এবং সমস্ত সমস্যা থাকতে পারে |
| C-35 (4/17) | কর্মীদের ক্ষতিপূরণ আইনের ধারা 35 (3) মোতাবেক চরম কষ্ট পুনঃনিরূপণের অনুরোধ | আহত শ্রমিক | শ্রমিকদের ক্ষতিপূরণ বোর্ড | যখন একজন আহত শ্রমিক, শ্রমিক ক্ষতিপূরণ আইনের 35(3) ধারা মোতাবেক চরম কষ্টের কারণে পুনঃনিরূপণের অনুরোধ জানাচ্ছে এবং স্থায়ীভাবে আংশিক অক্ষমতা সহ শ্রেণীবদ্ধ হয়েছেন যার দরূণ 75% এরও বেশি মজুরি অর্জনের সক্ষমতা হারিয়েছেন এবং ক্যাপ সুবিধার মেয়াদ এক বছরের মধ্যে শেষ হবে। |
| C-62 (1/11) | মৃত্যু জনিত ক্ষেত্রে ক্ষতিপূরণ দাবি | দাবিদার (দাবিদার জীবিত স্বামী বা স্ত্রী, সন্তান বা মৃত ব্যক্তির উপর নির্ভরশীল। মৃত্যু জনিত ক্ষেত্রে কে কে দাবি দাখিল করতে পারবে, তার বিস্তারিত জানার জন্য ফর্মটির বিপরীত দিকে দেখুন।) | কর্মস্থলে মৃত্যু হলে, শ্রমিকের ক্ষতিপূরণ বোর্ড। | দুর্ঘটনাজনিত মৃত্যুর দুই বছরের মধ্যে। |
| DB-120 (11/17) | সম্মতির বিজ্ঞপ্তি - নিউ ইয়র্ক স্টেট ডিজেবিলিটি বেনিফিট | একটি বীমা ক্যারিয়ার বা বোর্ড অনুমোদিত স্ব-বীমা মাধ্যমে নিয়োগকর্তা ডিজেবিলিটি বেনিফিটের বিপরীতে বীমাকৃত থাকেন। | এই ফর্ম দায়ের করা হয়নি। এটি বীমা শনাক্তকরণ তথ্য দিয়ে পূরণকৃত হওয়া এবং কর্মক্ষেত্রে প্রদর্শিত হওয়া আবশ্যক। | ডিজেবিলিটি বেনিফিট বীমা অথবা বোর্ড অনুমোদিত স্ব-বীমা পাওয়ার পর। নিয়োগকর্তা তাদের বীমা ক্যারিয়ার বা লাইসেন্সপ্রাপ্ত এজেন্টের নিকট থেকে এই ফর্ম নেবেন। এই ওয়েবসাইটে পাওয়া যায়না এমন নিয়ন্ত্রিত ফর্ম সমূহ পাওয়ার জন্যে ক্যারিয়ার, তাদের লাইসেন্সপ্রাপ্ত এজেন্ট এবং স্ব-বীমাযুক্ত নিয়োগকর্তারা Certificates@wcb.ny.gov ঠিকানায় বোর্ডকে ইমেল করতে পারেন। |
| DB-271S (5/19) | অধিকারের বিবৃতি (DBL) | বীমা ক্যারিয়ার / বোর্ড অনুমোদিত স্ব-বীমাকারী | নিয়োগকর্তা কর্তৃক অক্ষম কর্মচারীদের ইস্যু করা। | যখন বীমাকৃত কর্মচারী পরপর 7 দিনেরও বেশি সময় ধরে অক্ষমতার দরূন কাজে অনুপস্থিত থাকবে, তার 5 কর্মদিবসের মধ্যে অবশ্যই ফর্ম ইস্যু করা উচিত; অথবা নিয়োগকর্তা অনুপস্থিতি জনিত অক্ষমতার দরূন অনুপস্থিতি সম্পর্কে জানার 5 দিনের মধ্যে, যেটিই বেশি বড় হবে। |
| DB-450 (1/20) | ডিজেবিলিটি বেনিফিট দাবির নোটিশ এবং প্রমাণ | দাবিদার | চাকরির সময় অসুস্থ বা অক্ষম হয়ে গেলে অথবা চাকরি শেষ হওয়ার চার (4) সপ্তাহের মধ্যে অসুস্থ বা অক্ষম হয়ে গেলে আপনার নিয়োগকর্তার নিকটে বা তার বীমা ক্যারিয়ারের নিকট দায়ের করুন। আপনি চার (4) সপ্তাহ বা তার বেশি সময় ধরে বেকার হয়ে যাওয়ার পরে অসুস্থ বা অক্ষম হয়ে গেলে, এর নিকটে দায়ের করুন: Workers' Compensation Board Disability Benefits Bureau PO Box 9029 Endicott, NY 13761-9029 |
অসুস্থ বা অক্ষম হওয়ার 30 দিনের বেশি সময় পরে দায়ের করবেন না। |
| DB-450.1 (9/17) | কোন ত্রুটি বা ব্যক্তিগত কারণে আঘাতপ্রাপ্ত নন, এই সম্পর্কে দাবিদারের বিবৃতি | দাবিদার |
Workers' Compensation Board Disability Benefits Bureau PO Box 9029 Endicott, NY 13761-9029 |
DB-450 ফরম ব্যবহার করে ফাইল করুন |
| LAC-1 (11/18) |
এক্সিকিউটিভ অর্ডার 26 এ নির্ধারিত, 6ই অক্টোবর ইস্যুকৃত নিউইয়র্ক স্টেটের ভাষা অ্যাক্সেস পলিসি অনুযায়ী, রাষ্ট্রীয় সংস্থাগুলিকে ইংরেজীতে দক্ষতায় অপারগ লোকেদের জনপরিষেবা এবং প্রোগ্রামের জন্য ভাষা সহায়তা পরিষেবা (অনুবাদ এবং ব্যাখ্যা) সরবরাহ করার নির্দেশ দেওয়া হয়েছে। আপনি যদি মনে করেন যে, আপনাকে পর্যাপ্ত ব্যাখ্যা পরিষেবা প্রদান করা হয়নি বা আপনাকে ডকুমেন্টের একটি অনুবাদ করা সংস্করণ দিতে অস্বীকার করা হয়েছে, তবে আপনি একটি অভিযোগ ফর্ম জমা দিতে পারেন। ভাষা অ্যাক্সেস মন্তব্য ফর্ম |
|||
| OC-110A (12/17) | শ্রমিকদের ক্ষতিপূরণের রেকর্ড প্রকাশ করতে, দাবিদারের অনুমোদন (WCL ধারা 110-a) | দাবিদার | শ্রমিকদের ক্ষতিপূরণ বোর্ড | দাবিকারীকে তার রেকর্ডসমূহ এমন কোন পক্ষের নিকট প্রকাশ করার অনুমতি দেওয়ার জন্য অবশ্যই মূল স্বাক্ষর দিয়ে ফর্ম জমা দিতে হবে, যারা হয়তো অন্য কোনভাবে সেই রেকর্ড পাওয়ার জন্যে অনুমোদিত নয়। |
| RFA-1W (4/17) | আহত শ্রমিকের দ্বারা সহায়তার জন্য অনুরোধ | দাবিদার | শ্রমিকদের ক্ষতিপূরণ বোর্ড | বোর্ড একটি ডব্লিউসিবি (WCB) কেস নম্বর নির্ধারণ করার পরে বা কোন পদক্ষেপ (NFA) গ্রহণ করা হবে না মর্মে বোর্ডের নির্দেশের পরে যে কোনও সময় দায়ের করা যেতে পারে। FORM RFA-1 কে প্রতিস্থাপন করে |
| VDF-1 (1/12) | মজুরি আয় করার ক্ষমতা হ্রাস পাওয়ার ভোকেশনাল ডাটা ফরম | দাবিদার | শ্রমিকদের ক্ষতিপূরণ বোর্ড, বীমা ক্যারিয়ারের কপি | আহত শ্রমিকদের যাদের অনুল্লেখিত স্থায়ী ক্ষতি থাকতে পারে এবং যারা কাজে ফিরে আসেনি তাদের দাবির পক্ষে যত তাড়াতাড়ি সম্ভব VDF-1 ফর্ম পূরণ করে জমা দেওয়ার পরামর্শ দেওয়া হচ্ছে। |
| WTC-12 (9/18) | ওয়ার্ল্ড ট্রেড সেন্টার রেসকিউ, রিকভারি এবং / অথবা ক্লিনআপ অপারেশনে অংশগ্রহণের নিবন্ধন: WCL §162 এর হলফনামার অনুসারী | কর্মচারী বা স্বেচ্ছাসেবক যারা ওয়ার্ল্ড ট্রেড সেন্টার রেসকিউ, রিকভারি এবং ক্লিন-আপ অপারেশনে 9-11-01 থেকে 9-12-02 এর মধ্যে অংশগ্রহন করেছিল। | শ্রমিকদের ক্ষতিপূরণ বোর্ড | 2022 সালের 11 সেপ্টেম্বরের পরে নয় |
নির্দেশনা
পুস্তিকা
ওয়ার্কার্স
- আহত শ্রমিকদের জন্য আইনজীবী
- স্বাস্থ্যের যত্ন
- আপনি যখন কোনও দাবি দাখিল করবেন তখন কী আশা করা যায়
- আপনার শিডিউল লস অফ ইউজ অ্যাওয়ার্ড (Schedule Loss of Use Award) অনুধাবন করা
- কর্মস্থলের বাইরে আহত? অক্ষমতা সংক্রা ন্ত সুবিধার একটি গাইড
- না পাওয়া পারিশ্রমিকের গুরুত্ব
- খামার শ্রমিক আদর্শ শ্রম চর্চা আইন
- প্রাণহরানির দরানি দরায়ের কররা
