Skip to Content

Workers’ Compensation Board

Search menu

Save the Date – COVID-19 and Workers’ Compensation Webinars

Language Assistance: (877) 632-4996 |

Language Access Policy | Español | Русский | Polski | 中文 | Italiano | Kreyòl ayisyen | 한국어 | বাঙালি | יידיש | عربى

Translated Documents عربى (Arabic)

يُرجى الاتصال هاتفيًا بنا على الرقم (877) 632-4996 لتقديم خدمات المساعدة اللغوية المجانية .

الرقم المجاني لخدمة العملا ء
(877) 632-4996
من الإثنين إلى الجمعة - من الساعة 8:30 صباحًا إلى الساعة 4:30 عصرً

المستندات التالية بصيغة PDF .

وإذا احتجت إلى مساعدة في الوصول إلى هذه المستندات، فيُرجى إرسال رسالة إلكترونية إلى المجلس أو الاتصال هاتفيًا على (الرقم 4996 - 632 ( 877

الاستمارات

رقم الاستمارة
/تاريخ النسخة
عنوان الاستمارة من الذي يُقدمها أين تُقدم موعد التقديم
A-9A (11/21) يُرجى العلم أنك قد تتحمل مسؤولية التكاليف الطبية في حالة عدم نحاج إجراءات التقاضي، أو في حالة عدم الموافقة على المطالبة بالتعويض، أو في حالة الموافقة على الاتفاق بموجب الباب §32 من قانون تعويض العمال (WCL) الموظف التقديم بالتنسيق مع مقدم الخدمات الصحية يجوز لمقدمي الخدمات الصحية الاتفاق مع المُطالِب على دفع الرسوم المعتادة والعرفية في حالة عدم تقديم المطالبة للقضاء أو عدم الموافقة عليها. يجب أن يحتفظ الطبيب بالنموذج بعد استكماله وتوقيعه.
AFF-1A (6-16) إفادة كتابية للحصول على تعويضات الوفاة المطالِب (راجع موعد التقديم) مجلس تعويضات العمال يستخدم هذه الإفادة المكتوبة الزوج/ الزوجة الباقي على قيد الحياة أو الطفل المعال (الأطفال المعالون) للمتوفى؛ والأشقاء/الشقيقات/الأحفاد المعالون؛ والوالدان/الأجداد المعالين. يمكن للوالدين غير المعالين أو ورثة المتوفى عندما لا يكون هناك زوج/زوجة على قيد الحياة أو معالين آخرين استخدامها.
C-3A (4/19) مطالبة الموظف الموظف مجلس تعويضات العمال في حال التعرض لإصابة أو مرض في أثناء العمل. في غضون عامين من وقوع الحادث، أو في غضون عامين بعد أن عرف الموظف، أو كان ينبغي أن يعرف، أن الإصابة أو المرض مرتبطان بالعمل.
C-3.1A (3/04) شعار الحق في اختيار مقدم رعاية صحية مفوض من مجلس تعويضات العمال الموظف كمل هذه الاستمارة الموظف المصاب عندما يرغب صاحب العمل غير المشارك في برنامج مؤسسة مقدمي الرعاية المفضلين (Preferred Provider Organization, PPO) أو برنامج الحلول البديلة لتسوية المنازعات (Alternative Dispute Resolution, ADR) في التوصية بشبكة أو مقدم رعاية لهذا الموظف لأغراض لا يجوز تنفيذ الموافقة قبل حدوث إصابة أو مرض مرتبطين بالعمل، ولكن يجب تنفيذها قبل أن يقوم صاحب العمل غير المشارك في برنامج PPO أو برنامج ADR بالتوصية بشبكة أو مقدم رعاية لموظف مصاب لأغراض العلاج.
C-3.3A (12/09) الإفصاح المحدود عن المعلومات الصحية (HIPAA) مقدِّم المطالبة مجلس تعويض العمال إذا تلقيت علاجًا لإصابة سابقة في نفس الجزء من الجسم أو لمرضٍ مماثل للمرض الوارد وصفه في مطالبتك الحالية، فاملأ هذا النموذج.
C-25A (1/11) طلب إعادة فتح المطالبة بعد مضي أكثر من سبع سنوات على وقوع الحادث الموظف مجلس تعويض العمال عند التقدم لإعادة فتح القضية بعد مضي أكثر من سبع سنوات على تاريخ الحادث. التقديم مع نموذج تقرير الطبيب C-27 (انظر أدناه) عند طلبه.
C-32A (2/16) اتفاقية التنازل - القسم 32 من (Workers' compensation law, WCL)) الأطراف ذات المصلحة ليجب أن يوقع على الاستمارة جميع الأطراف ذات المصلحة وتُرسل بالبريد إلى مجلس تعويضات العمال (Workers' Compensation Board, WCB) (أو تُقدم في جلسة الاستماع). يجوز تقديم الاتفاقية في أي وقت خلال قضية مفتوحة وقيد النظر، ويمكن أن تشمل أي وجميع المشكلات.
C-32.1A (2/16) يجب تقديم الاستمارة C-32.1 المكتملة والموثقة مع الاستمارة C-32، اتفاقية القسم 32. مجلس تعويضات العمال الطرف المقدم لاتفاقية القسم 32 تفاقية التسوية الواردة في القسم 32: إفصاح المطالِب
C-32-IA (2/16) اتفاقية التسوية - اتفاقية التسوية للتعويض فقط الواردة في القسم 32 من قانون WCL الأطراف ذات المصلحة يجب أن يوقع على الاستمارة جميع الأطراف ذات المصلحة وتُرسل بالبريد إلى WCB (أو تُقدم في جلسة الاستماع) يجوز تقديم الاتفاقية في أي وقت خلال قضية مفتوحة وقيد النظر، ويمكن أن تشمل أي وجميع المشكلات.
C-35A (4-17) طلب إعادة تحديد المشقة الشديدة
القسم ‎35(3)‎ من قانون تعويض العمال
العامل المصاب مجلس تعويض العمال عندما يطلب العامل المصاب إعادة الفصل بسبب المشقة البالغة على النحو المبين في القسم ‎35(3)‎ من قانون تعويض العمال وتم تصنيفه على أنه مصاب بإعاقة جزئية دائمة مع فقدان القدرة على كسب الأجور بنسبة تزيد على 75% وتنتهي صلاحية الإعانات القصوى في غضون عام واحد.
C-62A (4-17) المطالبة بالتعويض في قضية وفاة المطالِب (المطالِب هو الزوج/الزوجة الباقي على قيد الحياة أو الطفل أو المُعال من المتوفى. اطلع على ظهر الاستمارة لمعرفة تفاصيل حول مَن يمكنه تقديم مطالبة في قضية وفاة.) جلس تعويضات العمال في حالة الوفاة في أثناء أداء العمل. في غضون عامين من الوفاة بسبب حادث.
C-121A (1/11) المطالبة بالتعويض والإخطار بالشروع في إجراءات من قِبل طرف ثالث الموظفون مجلس تعويض العمال وصاحب العمل وشركة التأمين. في غضون 30 يومًا بعد بدء الإجراءات من قِبل الطرف الثالث.
C-257A (11/21) سجِل المُطالِب عن المصروفات الطبية ونفقات السفر وطلب التعويض المُطالِب شركة التأمين/صاحب العمل المؤمن عليه ذاتيًا، مع إرسال نسخة إلى مجلس تعويض العمال. حسب الحاجة. قم بتضمين نسخ من جميع الإيصالات والفواتير، إن أمكن.
C-258A (5/19) سجل المطالِب لجهود/جهات الاتصال من أجل البحث عن وظيفة مطالِبون الذين يعانون من عجز جزئي وغير موظفين أو لا يعملون، باستثناء المطالِب الذي كان يحق له الحصول على الاستحققات في الوقت الذي تم تصنيفه فيه على أنه يعاني من عجز جزئي دائم. يجب تقديم هذه الاستمارة وجميع المستندات التي تدعم جهود البحث عن وظيفة إلى مجلس تعويضات العمال قبل جلسة الاستماع الخاصة بك، أو أن تحضرها معك في موعد جلسة الاستماع وسيستلمها منك القاضي المعني بقانون WC. يرجى الرجوع إلى الإرشادات التفصيلية في الصفحة الثانية من هذه الاستمارة لمعرفة مكان/موعد تقديم هذه الاستمارة. تُستخدم هذه الاستمارة لتسجيل الجهود المبذولة للبحث عن عمل في ظل القيود الطبية التي يعاني منها المطالِب وبمساعدة وكالة أو استشاري توظيف.
رجى الرجوع إلى الإرشادات التفصيلية في الصفحة الثانية من هذه الاستمارة لمعرفة مكان/موعد تقديم هذه الاستمارة.
C-258.1A (7/17) سجل المطالِب لجهود البحث عن وظيفة بشكل مستقل المطالِبون الذين يعانون من عجز جزئي وغير موظفين أو لا يعملون، باستثناء المطالِب الذي كان يحق له الحصول على الاستحققات في الوقت الذي تم تصنيفه فيه على أنه يعاني من عجز جزئي دائم. يجب تقديم هذه الاستمارة وجميع المستندات التي تدعم جهود البحث عن وظيفة إلى مجلس تعويضات العمال قبل جلسة الاستماع الخاصة بك، أو أن تحضرها معك في موعد جلسة الاستماع وسيستلمها منك القاضي المعني بقانون WC. يرجى الرجوع إلى الإرشادات التفصيلية في الصفحة الثانية من هذه الاستمارة لمعرفة مكان/موعد تقديم هذه الاستمارة. تُستخدم هذه الاستمارة لتسجيل الجهود المبذولة للبحث عن عمل في ظل القيود الجسدية التي يعاني منها المطالِب من خلال البحث عن وظيفة بشكل مستقل.
يرجى الرجوع إلى الإرشادات التفصيلية في الصفحة الثانية من هذه الاستمارة لمعرفة مكان/موعد تقديم هذه الاستمارة.
C-300.5A (10/16) المشارطة الموظف (ومحامٍ أو ممثل، إذا كان ممَثلًا) وشركة التأمين/المؤمَّن عليه ذاتيًا المعتمد من المجلس مجلس تعويض العمال للاستخدام في المشارطات بشأن الوقائع غير المتنازع عليها أو النتائج المقترحة، بموجب الباب 12 (300.5) من قوانين وقواعد ولوائح نيويورك (NYCRR).
C-300.34A (10/97) بيان المسائل التي لم يتم حلها (الجهة المختصة بجلسات الاستماع المُعجَّلة) الأطراف المعنية مجلس تعويض العمال، مع إرسال نسخ لجميع الأطراف المعنية الأخرى. في غضون 20 يومًا بعد الأمر بتحويل القضية إلى الجهة المختصة بجلسات الاستماع المُعجَّلة.
C-312.5A (12/10) لنتائج والقرارات المتفق عليها الخاصة بقرار المصالحة المُقترح (المُطالِبون الممثلون فقط) لمُطالِب (إذا كان ممَثلًا) وشركة التأمين/المؤمَّن عليه ذاتيًا المعتمد من المجلس مجلس تعويض العمال في الحالات التي يكون فيها المُطالِب ممَثلًا، ويجب استخدام هذا النموذج من قِبل الأطراف لاقتراح النتائج والتعويضات وفقًا للباب 12 (300.5) من قوانين وقواعد ولوائح نيويورك (NYCRR).
C-430SA (2/22) بيان الحقوق (WCL) شركة التأمين/شركة التأمين الذاتي المعتمدة من مجلس الإدارة تم إرساله إلى الموظف المصاب. في غضون 14 يومًا من استلام تقرير الإصابة الأول المبدئي (FROI)، أو مع التحقق المبدئي من الاستحقاقات، أيهما كان أسبق.
DB-271SA (5/19) بيان الحقوق (قانون استحقاقات الإعاقة (Disability Benefits law, DBL) شركة التأمين/المؤمَّن الذاتي المعتمد من مجلس تعويضات العمال ַصادرة عن صاحب العمل للموظف المعاق. عندما يتغيب الموظف المشمول بالتأمين عن العمل بسبب إعاقة لأكثر من 7 أيام متتالية، يجب إصدار الاستمارة في غضون 5 أيام عمل بعد ذلك؛ أو في غضون 5 أيام بعد أن يعرف، أو ينبغي أن يعرف، صاحب العمل أن الغياب بسبب الإعاقة، أيهما أكبر.
DB-450A (1/20) إشعار وإثبات المطالبة باستحقاقات الإعاقة المطالِب ذا أصبحتَ مريضًا أو معاقًا في أثناء العمل أو أصبحتَ مريضًا أو معاقًا في غضون أربعة (4) أسابيع بعد التسريح من العمل، فقم بتقديم الاستمارة إلى صاحب العمل أو شركة التأمين التابعة له.
معاقًا بعد أن كنت عاطلًا عن العمل لأكثر من أربعة (4) أسابيع، فقم بتقديم الاستمارة إلى:

Workers' Compensation Board
Disability Benefits Bureau
PO Box 9029
Endicott, NY 13761-9029
يجب ألا يتجاوز موعد التقديم 30 يومًا بعد حدوث المرض أو الإعاقة.
DB-450.1A (9-17) بيان المطالِب بخصوص عدم وجود خطأ أو إصابة شخصية المطالِب Workers' Compensation Board
Disability Benefits Bureau
PO Box 9029
Endicott, NY 13761-9029
قدمها مع الاستمارة DB-450.
DC-120A (7/17) شكوى إقالة أو تمييز الموظف الذي يدَّعي أن صاحب العمل قد أقاله أو مارس التمييز ضده لأنه طالب بتعويض أو حاول المطالبة به ملف من نسختين: Workers' Compensation Board Discrimination Unit Riverview Center - 150 Broadway Menands, NY 12204 يجب تقديم أي شكوى تدَّعي إحدى الممارسات التمييزية غير القانونية في غضون عامين من ارتكاب هذه الممارسة.
DD-1A (5/21) قالب نموذج تفويض الإيداع المباشر لبدء شيكات استحقاقات تعويض العمال و/أو العائدات من اتفاق التسوية أو تغييرها أو إلغاء إرسالها بموجب الباب §32 من قانون تعويض العمال (WCL) مباشرة إلى مؤسسة مالية. هذا قالب النموذج فقط. وينبغي على المُطالِب ملء الاستمارة على موقع شركة التأمين أو التابع للمسؤول على الإنترنت وتقديم المنوذج إليه مباشرة. شركة التأمين أو صاحب العمل المؤمن عليه ذاتيًا المعتمد من المجلس.
لا يجوز تقديمه إلى مجلس تعويضات العمال
الرجاء قراءة جميع المعلومات والتعليمات في الجهة الأمامية من النموذج.
DD-2A (9/05) إعادة التصديق نصف السنوية لاستحقاق الميزات إعادة التصديق نصف السنوية لاستحقاق الميزات شركة التأمين أو صاحب العمل المؤمن عليه ذاتيًا المعتمد من المجلس.
لا يجوز تقديمه إلى مجلس تعويضات العمال.
كل ستة أشهر، عند استلام النموذج من شركة التأمين/صاحب العمل المؤمن عليه ذاتيًا المعتمد من المجلس.
DT-1A (3/12) لاحظ أن المُطالِب يجب أن يرتب لاختبارات التشخيص والفحوص من خلال مزود خدمات داخل الشبكة اتفاقية التسوية فقط ويمكن لشبكة التأمين أو الفحوص التشخيصية أن تستخدم النموذج DT-1 أو نموذجًا مكافئًا إلى حد كبير لتحديد شبكة فحوص تشخيصية واحدة أو أكثر نسخة للموظف وممثله ومقدم الخدمات الصحية. إلى المُطالِب عند إرسال بيان حقوق المُطالِب بالبريد - في غضون 14 يومًا من استلام أول تقرير بشأن الإصابة (FROI)، أو مع الشيك الأول وفقًا للباب 110 من قانون تعويض العمال، أو عندما تتعاقد شركة التأمين مع شبكة فحوص تشخيصية
لمقدم الخدمات الطبية عندما تتعاقد شركة التأمين مع شبكة فحوص تشخيصية، أو في وقت تقديم الفاتورة الطبية الأولى.
LAC-1A (11-18) نموذج التعليق على الوصول المدعوم بالخدمات اللغوية النموذج للاستخدام الداخلي والخارجي على حد سواء. مجلس تعويض العمال تقتضي سياسة ولاية نيويورك توفير إمكانية الوصول إلى الخدمات والبرامج العامة المدعوم بالخدمات اللغوية. وإذا شعرت بأننا لم نقدم لك خدمات الترجمة الشفهية الكافية أو حرمناك من الحصول على مستند مترجم متاح، فيُرجى طلب نموذج الشكوى الخاص بنا لتوافينا بتعقيباتك.
OC-110AA (12/17) إذن المطالِب بالكشف عن سجلات تعويضات العمال (القسم 110-أ من قانون WCL) المطالِب مجلس تعويضات العمال يجب على المطالِب تقديم الاستمارة مع التوقيع الأصلي من أجل السماح بالكشف عن سجلاته إلى الأطراف غير المصرح لهم بخلاف ذلك باستلامها.
RB-89A (9/21) طلب مراجعة المجلس
ملاحظة: يُعد الإصدار 9/21 تحديثًا للتعليمات فقط. سيتم قبول الإصدارين 11/18 و9/21 من قِبل المجلس.
الطرف المتقدم بطلب مراجعة المجلس لقرار قاضي قانون تعويض العمال مجلس تعويض العمال، وإرسال نسخة إلى جميع الأطراف المعنية الأخرى. ي غضون 30 يومًا بعد إشعار تقديم قرار قاضي قانون تعويض العمال.
RB-89.1A (9/21) الطعن في طلب مراجعة المجلس
ملاحظة: يُعد الإصدار 9/21 تحديثًا للتعليمات فقط. سيتم قبول الإصدارين 11/18 و9/21 من قِبل المجلس.
الطرف الذي قام بالطعن في طلب مراجعة المجلس لقرار قاضي قانون تعويض العمال مجلس تعويض العمال، وإرسال نسخة إلى جميع الأطراف المعنية الأخرى. في غضون 30 يومًا بعد تقديم طلب المراجعة للطرف الذي قام بالطعن.
RB-89.2A (11/18) طلب إعادة النظر/المراجعة الكاملة من قِبل المجلس الطرف المتقدم بطلب مراجعة كاملة من قِبل المجلس لقرار اللجنة التابعة للمجلس. مجلس تعويض العمال، وإرسال نسخة إلى جميع الأطراف المعنية الأخرى. في غضون 30 يومًا بعد إشعار تقديم قرار اللجنة التابعة للمجلس.
RB-89.3A (11/18) الطعن في طلب إعادة النظر/المراجعة الكاملة من قِبل المجلس الطرف الذي قام بالطعن في طلب المراجعة الكاملة من قِبل المجلس لقرار اللجنة التابعة للمجلس مجلس تعويض العمال، وإرسال نسخة إلى جميع الأطراف المعنية الأخرى في غضون 30 يومًا بعد تقديم طلب المراجعة الكاملة لدى الطرف الذي يقوم بالطعن.
RFA-1WA (5/22) طلب المساعدة من عامل مصاب المطالِب مجلس تعويضات العمال يمكن تقديم الاستمارة في أي وقت بعد قيام المجلس بتعيين رقم للحالة لدى WCB، أو في أي وقت بعد أن يشير المجلس إلى أنه لن يتم اتخاذ أي إجراء آخر (no further action, NFA). تحل محل الاستمارة RFA-1
VDF-1A (1/12) استمارة البيانات المهنية لفقدان القدرة على كسب الأجر المطالِب مجلس تعويضات العمال، وتُرسل نسخة إلى شركة التأمين يتم تشجيع العمال المصابين الذين قد يعانون من ضعف دائم غير مدرج ضمن خطة علاج والذين لم يعودوا إلى العمل على إكمال استمارة VDF-1 وتقديمها في أقرب وقت ممكن في المطالبة.
WTC-12A (9/18) تسجيل المشاركة في عمليات الإنقاذ والتعافي و/أو التنظيف لمركز التجارة العالمي: إفادة تحت القسم وفقًا للمادة §162 من قانون WCL الموظفون أو المتطوعون الذين شاركوا في عمليات الإنقاذ والتعافي والتنظيف في مركز التجارة العالمي في الفترة بين 9-11-01 و9-12-02. مجلس تعويضات العمال في موعد أقصاه 11 سبتمبر 2022.
WTC-HIPAAA (4/17) تصريح طوعي بموجب قانون إخضاع التأمين الصحي لقابلية النقل والمحاسبة لمركز التجارة العالمي متطوع عانى من إصابة/مرض في موقع مركز التجارة العالمي أو مدفن مخلفات فريش كيلز أو بالقرب منهما بتاريخ 9-11-01 أو بعده. مجلس تعويض العمال ينبغي التقديم إلى جانب النموذج WTCVol-3. راجع النموذج للحصول على تعليمات كاملة.
WTC-VCF-AUTHA (4/17) تصريح لصندوق تعويض ضحايا 11 سبتمبر (VCF) في مركز التجارة العالمي متطوع عانى من إصابة/مرض في موقع مركز التجارة العالمي أو مدفن مخلفات فريش كيلز أو بالقرب منهما بتاريخ 9-11-01 أو بعده. مجلس تعويض العمال نبغي التقديم إلى جانب النموذج WTCVol-3. راجع النموذج للحصول على تعليمات كاملة.
WTCVol-3A (9/21) طالبة بالتعويض من قِبل متطوعي مركز التجارة العالمي تطوع عانى من إصابة/مرض في موقع مركز التجارة العالمي أو مدفن مخلفات فريش كيلز أو بالقرب منهما بتاريخ 9-11-01 أو بعده. مجلس تعويض العمال (Workers' Compensation Board)، صندوق بريد 5205، Binghamton، نيويورك 13902-5205 عد تقديم WTC-12 في الوقت المناسب، قم بتقديم مطالبة. راجع النموذج للحصول على تعليمات كاملة.

المنشورات

العاملون